Специалисты Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области разъясняют правила получения бесплатной амбулаторной помощи в рамках системы ОМС.
Амбулаторная медицинская помощь (та, что не требует госпитализации) – самый массовый вид медпомощи. Её получают примерно 80 % больных, обратившихся в организации здравоохранения. Гражданин, застрахованный по ОМС, может рассчитывать на бесплатный прием врачей, диагностику и назначение курса лечения, в том числе узкими специалистами такими, например, как кардиолог, невролог или окулист. При этом, важно помнить о том, что весь спектр возможностей полиса ОМС доступен при условии, если пациент прикреплён к поликлинике, куда он обращается за амбулаторной медицинской помощью.
«Прикрепление к поликлинике необходимо, например, для того чтобы направить пациента для лечения в больницу, в областной либо федеральный медицинский центр. Предположим, что больному необходима высокотехнологичная медицинская помощь. Выписать направление для оказания ВМП врач сможет только тому пациенту, который прикреплен к поликлинике», - рассказывает Лариса Агапонова, начальник управления организации ОМС ТФОМС Ростовской области.
Еще один существенный момент, на который обращают внимание специалисты фонда, - прикрепляться правильнее всего к медицинской организации (МО) по месту жительства. Во-первых, это удобно для самого пациента, когда амбулаторная медпомощь находится в шаговой доступности, либо в одной-двух остановках общественного транспорта. Во-вторых, есть еще одно обстоятельство, оно связанно с вызовом врача на дом.
«Оказание первичной медико-санитарной помощи поликлиникой осуществляется по территориально-участковому принципу, с установленными границами участков. Врач может выехать для оказания амбулаторно-поликлинической медпомощи на дому, только если пациент находится в пределах обслуживания этой поликлиники и прикреплён к ней. Если вы закреплены за медицинской организацией, которая находится в другой части города, то вызов врача на дом невозможен. Это правило, впрочем, не касается случаев, когда требуется скорая медицинская помощь», - поясняет Анжелика Одинёва, заместитель начальника отдела организации информационного сопровождения застрахованных лиц ТФОМС Ростовской области.
Согласно данным ТФОМС Ростовской области, довольно весомая часть жителей Ростовской области, имея полис ОМС, до сих пор не осуществила право выбора и не прикрепилась к поликлиникам для получения амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
«Есть категория застрахованного населения, которая не имеет прикрепления к МО и получает первичную медико-санитарную помощь в нескольких поликлиниках. Также не всегда спешат определиться с выбором медорганизации молодые люди, достигшие 18ти лет. Это, конечно, в силу возраста, когда еще нет понимания важности систематической заботы о здоровье. Ещё одна категория – новорожденные дети. Порой мамы, сформировав полис ребенка на Едином портале госуслуг, не знают, что им еще необходимо осуществить выбор страховой медицинской организации для получения выписки из единого регистра застрахованных лиц. После этого можно будет выбрать поликлинику, в которой вы хотели бы прикрепить ребенка, для чего законный представитель ребенка (как правило, один из родителей) должен написать заявление, на основании которого несовершеннолетнего прикрепят к медорганизации», - комментирует Анжелика Одинёва.
Ситуация, когда существенная часть граждан застрахована по ОМС, но не прикреплена к МО, влияет на качество медицинской помощи. Дело в том, что формирование бюджета медицинских организаций происходит по принципу подушевого финансирования. Это когда средства на оказание бесплатной для граждан медпомощи выделяются каждой конкретной МО в соответствие с количеством прикрепленных к поликлинике пациентов.
«С этого года у нас полностью подушевое финансирование. Ранее эта схема формирования бюджета включала в себя только терапевтов, педиатров и 4 самых распространенных узких специалиста. Теперь у нас на подушевом финансировании находится вся первичная медико-санитарная служба, куда входят все узкие специалисты. Это означает, в частности, что финансирование поликлиник очень существенно зависит от количества, прикрепленного к ним населения», - объясняет Лариса Агапонова.
Подушевое финансирование воплощает в жизнь принцип «деньги следуют за пациентом» и стимулирует первичное звено здравоохранения качественно оказывать амбулаторную медпомощь населению. При этом, чтобы система работала максимально эффективно, застрахованным гражданам необходимо сделать ей «шаг навстречу», уверены специалисты ТФОМС Ростовской области, и прикрепиться к медицинской организации.
«Каждый человек заинтересован в том, чтобы его поликлиника имела стабильное финансирование, в том, что его сможет посетить дома врач, что при необходимости будет выписано направление для лечения в областной или федеральный центр. Когда вы прикреплены к медицинской организации - это другой уровень отношений, ведь поликлиника теперь, по сути, несет за вас ответственность. Поэтому очень важно оформить эти отношения между гражданином и медорганизацией и прикрепиться», - говорит Лариса Агапонова.
Есть и еще один значимое обстоятельство: На основании списка прикрепленных лиц, поликлиника формирует поименные планы проведения диспансеризации и профилактических осмотров.
«Поликлиника вправе их проводить только своему прикрепленному населению. Для нее это дополнительный к подушевому финансированию заработок, а для прикрепленных граждан возможность бесплатно, по полису ОМС пройти профилактическое обследование. В случае необходимости, по итогам проведенной диспансеризации, прикрепленный гражданин направляется на II этап диспансеризации для углубленного обследования, а также для постановки на диспансерный учет», - объясняет Лариса Агапонова.
Один раз в год можно выбрать для прикрепления любую медицинскую организацию оказывающую первичную медико-санитарную помощь, и участвующую в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медпомощи.
«Чтобы прикрепиться к той или иной медицинской организации, нужно обратиться в выбранную вами МО, имея при себе полис ОМС (или выписку из Единого реестра зарегистрированных лиц), паспорт, для детей до 14 лет – свидетельство о рождении, а также СНИЛС при наличии. В том случае, если вы хотите прикрепить к поликлинике ребенка, на руках должен быть документ удостоверяющий личность законного представителя несовершеннолетнего», - объясняет Анжелика Одинёва.
При осуществлении выбора МО оказывающей первичную медико-санитарную помощь гражданин должен быть ознакомлен перечнем с врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.
Открепление от прежней поликлиники происходит автоматически. В тех случаях, когда при прикреплении к выбранной поликлинике возникают затруднения и вопросы, решить их можно обратившись в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, либо в контакт-центр ТФОМС Ростовской области.
Список «горячих» телефонов для получения информации по вопросам ОМС:
| ТФОМС Ростовской области | 8 800 100 98 78 |
| ООО МСО «Панацея» | 8 800 200 08 68 |
| Ростовский филиал ЗАО «МАКС-М» | 8 800 555 00 03 |
| Ростовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» | 8 800 100 07 02 |
| Филиал ООО "Капитал МС" в Ростовской области | 8 800 100 81 01 |
| ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «АсСтра» | 8 800 555 10 01 |
